Credenciamento

Se você deseja fazer parte da Rede Credenciada PRONTODENTE
preencha e envie o formulário abaixo.
A PRONTODENTE entrará em contato com você, brevemente.
Importante: O preenchimento deste, não implica em credenciamento automático.

Resumo do Curriculum Vitae e dados cadastrais do Cirurgião-dentista:

Nome da Pessoa Física ou Jurídica:
CRO N.º:

Nome do Responsável Técnico, se Pessoa Jurídica:
CRO N.º:

Endereço do consultório (1):

 Bairro:
Cidade:
 Estado:
CEP:
Fone(1):
 Fone(2):
E-mail:  
   
Endereço do consultório (2):
Bairro:
Cidade:
 Estado:
CEP:
Fone(1):
 Fone(2):
E-mail:  
   
Endereço Residencial:
Bairro:
Cidade:
 Estado:
CEP:
 Fone:

Fontes de referência pessoal e profissional (um de cada):

Nome:     
Fone:       
Endereço:
Nome:     
Fone:       
Endereço:
Melhor dia da semana para
um contato pessoal / telefônico:

Data de Nascimento:

Formado na Faculdade:
 No ano:
Faz Clínica Geral? Sim Não
É especialista? Sim Não
Se especialista, em qual área:
 
Odontopediatria
Endodontia
Periodontia
Ortodontia
 Buco-Maxilo-Facial
Prótese Dentária
Dentística Restauradora
Outros? Quais
Especialização feita na faculdade de:
No ano:
A especialização é registrada no CRO? Sim Não
Atende em seu consultório em que especialidade?
É doutorado? Sim Não
Realizado na universidade:
No ano:
Em qual área?
Tem mestrado? Sim Não
Realizado na universidade:
No ano: 
Em qual área?


Nº de cursos que participou enquanto universitário:
Quantidade: Período:

Nº de cursos dos quais participou após formação:
Quantidade: Período:

Nº de congressos, jornadas e seminários dos quais participou:
Quantidade: Período:

Nº de estágios em instituições odontológicas:
Quantidade: Período:

Nº de concursos realizados com aprovações:
Quantidade: Período:

Cite as Instituições:


Exerceu atividades docentes enquanto universitário?Quais?


Exerceu ou exerce atividades docentes após formação profissional? Quais?


Trabalha como CD ou em outra atividade extra-consultório?


Outros cursos além da odontologia?


Tem convênio / credenciamento com alguma instituição pública ou privada?


Qual a sua opinião e expectativa a respeito dos convênios / credenciamentos que possui?


Deseja acrescentar algo relevante a este resumo de currículo que seja relevante ou outras informações que jlugar oportunas?

Principais equipamentos e pequena descrição do consultório, inclusive área em m2:

Informações Pessoais:

Pessoa Física:

Nº do Alvará:
Nº do CPF:
Nº do ISS:
Nº do INSS:

Pessoa Jurídica:

Nº do Alvará:
Nº do CGC:
Nº do ISS:

Referências Bancárias:

Nome do Banco:
Nº do Banco:
Nome da Agência:
Nº da Agência - C/C:
Conta Conjunta? Sim Não

Nome do Titular da Conta:

 

|